Adres
postcode en plaats

naam cliënt
Adres
postcode en plaats
polisnummer

Plaats, datum

Betreft: verzoek tot vergoeding behandeling door geregistreerde therapeute, coulance aanvraag

Geachte mevrouw/heer,

Hierbij verzoek ik u in aanmerking te komen voor vergoeding van kosten gemaakt voor {een}behandeling{en}. Deze staat voor zover ik weet niet vermeld in uw verzekeringsvoorwaarden. Omdat andere verzekeraars deze kosten wel vergoeden, en het geld uitspaart vanwege {…. denk hier aan verminderd medicijngebruik, niet hoeven bezoeken psycholoog/ psychotherapeut, fysiotherapeut, etc} hoop ik dat u uit oogpunt van coulance deze kosten toch zult vergoeden.

Ik heb mij voor behandeling georiënteerd en gekozen voor een geregistreerde therapeut. Het landelijke zorgverlenersnummer van mijn behandelaar mevrouw drs. ing A.A.M. P. Romme is 90.034110. Ze is paramedisch natuurgeneeskundig therapeut en geregistreerd bij de BATC (Stichting Belangen Associatie Therapeut & Consumenten) onder nummer BR-0376. Mevrouw Romme wordt geregeld getoetst, werkt volgens een ethiekcode en valt onder volwaardig klachtenrecht.

Behandelaars vallende onder de basisverzekering hebben mij niet de gewenste gezondheidsverbetering kunnen brengen. Mijn klachten waren: { ..............……} De therapie waar het hier om gaat geeft die verbetering wel. De verbetering die ik heb ervaren zijn:{ …..........................}

Bijgaand zend ik u de betreffende factuur/facturen. Ik verzoek u mij te laten weten of ik voor vergoeding in aanmerking kom.

Met vriendelijke groet,

Bijlage: factuur/facturen